附加門急診團(tuán)體醫(yī)療保險條款

來源：360百科

第一條保險合同構(gòu)成

。若主合同與本附加合同的條款互有沖突，則以本附加合同為準(zhǔn)。

第二條投保范圍

機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位等團(tuán)體可作為投保人，為其能正常工作或勞動的在職人員向本公司投保本附加合同。

第三條保險責(zé)任

在本附加合同保險期間內(nèi)，被保險人因意外傷害事故或疾病在醫(yī)院進(jìn)行門診急診治療，本公司就其每次實(shí)際支出的、當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目范圍內(nèi)的必要、合理的各項藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)及門診手術(shù)費(fèi)，按約定的每次門急診免賠額、每次醫(yī)療費(fèi)用給付限額及給付比例給付門診急診醫(yī)療保險金。每日門診急診次數(shù)以一次為限。

被保險人一次或多次因意外傷害事故或疾病進(jìn)行門診急診治療，本公司均按規(guī)定向被保險人分別給付門診急診醫(yī)療保險金，但累計給付金額以不超過該被保險人的保險金額為限。累計給付金額達(dá)到其保險金額時，保險責(zé)任終止。

投保人首次投保本保險或非連續(xù)投保本保險時，被保險人自本附加合同生效日起15天內(nèi)因疾病進(jìn)行門診急診治療的，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。這15天的時間稱為等待期。投保人續(xù)保本保險或被保險人因意外傷害事故進(jìn)行門診急診治療的無等待期。

被保險人因意外傷害事故或疾病所致門診急診醫(yī)療費(fèi)用可依據(jù)法律或當(dāng)?shù)卣?guī)定而有所補(bǔ)償，或可從其它福利計劃或醫(yī)療保險計劃(包括社會醫(yī)療保險中從個人賬戶中扣減部分)取得部分或全部補(bǔ)償，本公司的給付金額將扣除被保險人可取得的以上補(bǔ)償部分。

第四條責(zé)任免除

因下列情形之一，造成被保險人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本公司不負(fù)給付保險金責(zé)任:

(一)投保人故意殺害、傷害被保險人;

(二)被保險人犯罪、拒捕、自殺或故意自傷;

(三)被保險人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品;

(四)被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射處方藥物;

(五)被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證照駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具;

(六)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動;

(七)被保險人因整容手術(shù)或其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故;

(八)被保險人患精神病或精神分裂、職業(yè)病、惡性腫瘤、腦中風(fēng)、心肌梗塞、慢性腎功能衰竭、肝硬化、糖尿病、高血壓(Ⅱ期以上)及其引起的并發(fā)癥;

(九)不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥，但因意外傷害事故所致者不受此限;

(十)被保險人患先天性疾病或遺傳性疾病;

(十一)既往癥及保險單中特別約定的除外疾病;

(十二)被保險人患性病、艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽性)期間;

(十三)戰(zhàn)爭、軍事行動、恐怖活動、暴亂或武裝叛亂;

(十四)核爆炸、核輻射或核污染;

(十五)掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、出診費(fèi)、就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi);

(十六)牙科疾病，但因意外傷害事故所致者不受此限;

(十七)被保險人在等待期內(nèi)或本合同生效前發(fā)生的門診急診治療;

(十八)住院醫(yī)療費(fèi)用;

(十九)急診手術(shù)費(fèi);

(二十)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄及診療項目以外的自費(fèi)藥品和項目。

發(fā)生上述第(一)至第(十四)項情形，被保險人身故的，本公司對該被保險人保險責(zé)任終止，并對投保人按日計算退還該被保險人的未滿期凈保費(fèi)(經(jīng)過日數(shù)不足一日按一日計算)。

第五條保險期間

本附加合同的保險期間為一年。自本公司收取保險費(fèi)并簽發(fā)保險單的次日零時開始。以北京時間為準(zhǔn)。

第六條保險金額和保險費(fèi)

本附加合同的保險金額由投保人和本公司約定并于本附加合同中載明。

本附加合同的保險費(fèi)根據(jù)被保險人年齡、每次免賠額、每次醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生限額、給付比例及保險金額對應(yīng)的費(fèi)率計收。

第七條如實(shí)告知

訂立本合同時，本公司應(yīng)向投保人明確說明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人、被保險人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人、被保險人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同或該被保險人資格。

投保人、被保險人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，本公司對于本合同解除前或被保險人資格解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。

投保人、被保險人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本公司對于本合同解除前或被保險人資格解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但對投保人按日計算退還未滿期保費(fèi)(經(jīng)過日數(shù)不足一日按一日計算)。

第八條受益人指定和變更

"門診急診醫(yī)療保險金"的受益人為被保險人本人。

第九條保險事故通知

投保人、被保險人應(yīng)于知道或應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起十日內(nèi)通知本公司。否則，投保人或被保險人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗(yàn)等項費(fèi)用。但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。

第十條保險金申請和給付

(一)"門診急診醫(yī)療保險金"的申請

由被保險人作為申請人于當(dāng)次治療結(jié)束后十日內(nèi)填寫保險金給付申請書，并憑下列證明、資料向本公司申請給付保險金:

1、投保人證明及保險單或其它保險憑證;

2、被保險人的身份證明文件;

3、符合本保險合同第十五條釋義的醫(yī)院出具的病歷、診斷證明、處方及醫(yī)療費(fèi)用原始憑證;

4、被保險人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。

(二)本公司收到申請人的保險金給付申請書及上述證明和資料后，對確定屬于保險責(zé)任的，與申請人達(dá)成有關(guān)給付保險金數(shù)額的協(xié)議，并在協(xié)議達(dá)成后十日內(nèi)履行給付保險金責(zé)任;對不屬于保險責(zé)任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。

(三)本公司自收到申請人的保險金給付申請書及上述有關(guān)證明和資料之日起六十日內(nèi)，對屬于保險責(zé)任而給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的最低數(shù)額先予以支付，本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，給付相應(yīng)的差額。

第十一條年齡確定與錯誤處理

(一)被保險人的年齡以周歲計算。

(二)投保人在申請投保時，應(yīng)將被保險人的真實(shí)年齡在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤應(yīng)按照下列規(guī)定辦理:

1、投保人申報的被保險人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合本附加合同約定的年齡限制的，本公司可以解除本附加合同或取消該被保險人的保險資格，但對投保人按日計算退還該被保險人的未滿期保費(fèi)(經(jīng)過日數(shù)不足一日按一日計算);

2、投保人申報的被保險人年齡不真實(shí)，致使投保人實(shí)交保險費(fèi)少于應(yīng)交保險費(fèi)的，本公司有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交該被保險人的保險費(fèi);若已經(jīng)發(fā)生保險事故，在給付該被保險人的保險金時按實(shí)交保險費(fèi)和應(yīng)交保險費(fèi)的比例給付;

3、投保人申報的被保險人年齡不真實(shí)，致使投保人實(shí)交保險費(fèi)多于應(yīng)交保險費(fèi)的，本公司應(yīng)將多收的該被保險人的保險費(fèi)無息退還投保人。

第十二條被保險人變動

(一)投保人因在職人員變動需要加保的，應(yīng)書面通知本公司，本公司審核同意并收取相應(yīng)保險費(fèi)后，開始承擔(dān)保險責(zé)任。

(二)參加本保險的在職人員離職的，本公司對該被保險人的保險責(zé)任自其離職之日起終止，本公司對投保人按日計算退還該被保險人的未滿期凈保費(fèi)(經(jīng)過日數(shù)不足一日按一日計算)。

(三)本附加合同的被保險人數(shù)等于或少于八人,或低于投保人參加保險資格人數(shù)的百分之七十五時，本公司有權(quán)解除本合同，并對投保人按日計算退還未滿期凈保費(fèi)(經(jīng)過日數(shù)不足一日按一日計算)。

第十三條投保人解除合同處理

本附加合同成立后，如果未發(fā)生索賠的，投保人可以書面通知要求解除本附加合同。

(一)投保人要求解除合同時，應(yīng)提供下列證明和資料:

1、投保人證明及保險單或其它保險憑證;

2、解除合同申請書。

(二)投保人要求解除合同的，本附加合同自本公司接到解除合同申請書之日起保險責(zé)任終止，本公司于收到上述證明和資料之日起三十日內(nèi)對投保人按日計算退還未滿期凈保費(fèi)(經(jīng)過日數(shù)不足一日按一日計算)。

第十四條適用主合同條款

本附加合同中的未明事項，適用主合同條款。

第十五條釋義

【本公司】指中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司。

【投保人】指投保單位。

【被保險人】指本附加合同所附被保險人名冊中所載人員。

【團(tuán)體】指中國境內(nèi)具有八人以上(不包含八人)且非因購買保險而組織的合法團(tuán)體。包括國家機(jī)關(guān)、院校、企事業(yè)單位、行業(yè)組織、職業(yè)工會等。

【在職人員】指與機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位等團(tuán)體存在勞動關(guān)系(包括事實(shí)勞動關(guān)系)的各種用工形式、各種用工期限的人員。

【意外傷害事故】指被保險人遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

【醫(yī)院】指本公司與投保人約定的定點(diǎn)醫(yī)院，未約定定點(diǎn)醫(yī)院的，則指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫(yī)院，但不包括主要作為診所、康復(fù)、護(hù)理、休養(yǎng)、靜養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院必須具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備，且全天二十四小時有合格醫(yī)師及護(hù)士駐院提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)。

【門診急診】指被保險人因意外傷害事故或疾病至醫(yī)院的門診部或急診部進(jìn)行治療。

【藥費(fèi)】指根據(jù)當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險管理規(guī)定中用藥范圍內(nèi)的中、西藥費(fèi)用。

【治療費(fèi)】指以治療疾病為目的，提供醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生的治療者的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)和醫(yī)療器械使用費(fèi)，以及消耗品的費(fèi)用，包括注射費(fèi)、機(jī)療費(fèi)、理療費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、體外反搏費(fèi)。

【檢查檢驗(yàn)費(fèi)】指以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗(yàn)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括X光費(fèi)、心電圖費(fèi)、B超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)以及肺功能儀、血、尿、便常規(guī)檢查和分子生化費(fèi)。

【門診手術(shù)費(fèi)】指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項目的費(fèi)用。包括手術(shù)室費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測費(fèi)、手術(shù)輔助費(fèi)、材料費(fèi)、一次性用品費(fèi)、手術(shù)中用藥費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)。

【潛水】指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運(yùn)河等水域進(jìn)行的水下運(yùn)動。

【攀巖運(yùn)動】指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運(yùn)動。

【武術(shù)比賽】指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對抗性比賽。

【探險活動】指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。

【特技】指從事馬術(shù)、雜技、馴獸等特殊技能的訓(xùn)練或比賽。

【既往癥】指被保險人在本合同生效日之前罹患的已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。

【艾滋病】指獲得性免疫缺陷綜合癥。

【艾滋病病毒】指獲得性免疫缺陷綜合癥病毒。

獲得性免疫缺陷綜合癥的定義應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準(zhǔn)，如在血液樣本中發(fā)現(xiàn)獲得性免疫缺陷綜合癥病毒或其抗體，則可認(rèn)定為感染艾滋病或艾滋病病毒。

【急診手術(shù)】指在醫(yī)院急診就診時所進(jìn)行的手術(shù)。

【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期為準(zhǔn)。

【投保人證明】投保人出具的、用以確認(rèn)被保險人為其女性在職人員或男性在職人員的配偶的證明文件。