天津市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)《天津市學(xué)生意外傷害附加保險實施細(xì)則》的通知

法規(guī)頒布

天津市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)《天津市學(xué)生意外傷害附加保險實施細(xì)則》的通知

金融保險

津勞社局發(fā)[2008]87號

天津市勞動和社會保障局

2008-4-28[1]

法規(guī)內(nèi)容

各區(qū)縣勞動和社會保障局（醫(yī)保局）、教育局及有關(guān)單位：

為進一步落實天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生意外傷害附加保險制度，根據(jù)市人民政府《關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定的通知》（津政發(fā)〔2007〕64號）和市勞動保障局、市教委、市財政局《關(guān)于建立學(xué)生意外傷害附加保險制度有關(guān)問題的通知》（津勞社局發(fā)〔2008〕14號），市勞動保障局和市教委制定了《天津市學(xué)生意外傷害附加保險實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。二00八年四月二十八日

天津市學(xué)生意外傷害附加保險實施細(xì)則

第一條　為進一步落實天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險學(xué)生意外傷害附加保險（以下簡稱學(xué)生意外險）制度，根據(jù)市人民政府《關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定的通知》（津政發(fā)〔2007〕64號）和市勞動保障局、市教委、市財政局《關(guān)于建立學(xué)生意外傷害附加保險制度有關(guān)問題的通知》（津勞社局發(fā)〔2008〕14號）精神，制定本細(xì)則。

第二條　學(xué)生意外險適用于參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各類中小學(xué)、大中專院校學(xué)生，在保險期間發(fā)生的意外事故。

托兒所、幼兒園、保育院參保的兒童適用本細(xì)則。

第三條　學(xué)生意外是指學(xué)生因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故和自然災(zāi)害造成的非疾病傷害、身故或者傷殘等情形。

第四條　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的學(xué)生，享受學(xué)生意外險待遇。學(xué)生意外險所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金劃撥，學(xué)生個人不繳費。

第五條　自2008年開始，學(xué)校按照規(guī)定統(tǒng)一組織學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和學(xué)生意外傷害附加保險，不再統(tǒng)一組織學(xué)生參加商業(yè)意外傷害保險。

第六條　學(xué)生意外險由市勞動保障行政部門按照“委托管理，自負(fù)盈虧”的原則，委托商業(yè)保險公司管理。

第七條　學(xué)生意外險的支付范圍應(yīng)當(dāng)符合本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

第八條　大中專院校以學(xué)校為單位，其它學(xué)校以區(qū)縣教育行政部門為單位，向市勞動保障行政部門提供承保學(xué)生意外險的商業(yè)保險公司名單。市勞動保障行政部門匯集各學(xué)校或區(qū)縣提供的資料，分別與承保學(xué)生意外險的商業(yè)保險公司簽定委托協(xié)議，建立委托關(guān)系。

第九條　學(xué)校或參保學(xué)生監(jiān)護人在學(xué)生發(fā)生意外傷害時，應(yīng)向承保商業(yè)保險公司履行告知義務(wù)。告知的內(nèi)容應(yīng)符合商業(yè)保險公司服務(wù)協(xié)議條款的要求。商業(yè)保險公司應(yīng)向參保學(xué)生提供服務(wù)電話。

第十條　參保學(xué)生發(fā)生意外傷害后，所發(fā)生的醫(yī)療費用由個人墊付。意外傷害診治結(jié)束后可以通過學(xué)校也可以直接向承保商業(yè)保險公司申請理賠。

（一）意外傷害醫(yī)療保險金的申請

以參保學(xué)生作為申請人填寫保險金給付申請書，并提供以下資料：

1．事故者身份證明

2．醫(yī)療費用收據(jù)原件及診斷證明書

3．門診病歷

4．住院病歷及出院小結(jié)

5．醫(yī)療費用清單/處方

6．轉(zhuǎn)帳支付授權(quán)書

（二）意外傷殘醫(yī)療保險金的申請

以參保學(xué)生作為申請人填寫保險金給付申請書，并提供以下資料：

1．事故者身份證明

2．門診病歷

3．住院病歷及出院小結(jié)

4．有關(guān)部門出具的意外事故證明

5．殘疾鑒定報告

6．轉(zhuǎn)帳支付授權(quán)書

（三）意外身故醫(yī)療保險金的申請

以受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，并提供以下資料：

1．事故者身份證明

2．門診病歷

3．住院病歷及出院小結(jié)

4．居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書

5．喪葬火化證明

6．有關(guān)部門出具的意外事故證明

7．受益人身份證明

8．受益人與事故者關(guān)系證明

9．轉(zhuǎn)帳支付授權(quán)書

第十一條　商業(yè)保險公司收到保險金給付申請書及上述有關(guān)證明和資料后，對確定屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在7日內(nèi)履行給付保險金責(zé)任。對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)在7日內(nèi)發(fā)出拒絕給付保險金通知書，履行告知義務(wù)。

第十二條　學(xué)生發(fā)生意外，自意外傷害事故發(fā)生之日起二年內(nèi)不向承保商業(yè)保險公司提出理賠要求的，視為自動放棄本次意外應(yīng)享受的待遇。

第十三條　學(xué)生因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用單據(jù)由承保的商業(yè)保險公司統(tǒng)一收集。對住院醫(yī)療費用超過3000元以上的學(xué)生，商業(yè)保險公司應(yīng)當(dāng)分別按照學(xué)生意外險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，一次性支付相應(yīng)待遇。其中應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險公司結(jié)算。

第十四條　學(xué)生因意外而發(fā)生住院費用超過3000元的，商業(yè)保險公司應(yīng)當(dāng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)出據(jù)費用分割單（附電子明細(xì)和費用票據(jù)藍(lán)聯(lián)）。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用，于30日內(nèi)撥付給相應(yīng)的商業(yè)保險公司。

第十五條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)對應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用進行重新審核。對不符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，不予支付。

第十六條　各商業(yè)保險公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍，審核學(xué)生意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用。并定期向市勞動保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報告學(xué)生意外險經(jīng)辦管理情況。

第十七條　各區(qū)縣勞動保障部門應(yīng)當(dāng)做好商業(yè)保險公司承辦本行政區(qū)域?qū)W校和托幼機構(gòu)學(xué)生意外險的監(jiān)督管理工作，對于未能按照學(xué)生意外保險有關(guān)規(guī)定提供服務(wù)的商業(yè)保險公司，應(yīng)當(dāng)責(zé)令其改正或提請市勞動保障行政部門終止委托。

第十八條　本實施細(xì)則自2008年4月1日起實施。

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