關(guān)愛(ài)專家定期重疾個(gè)人疾病保險(xiǎn)

備案單位

中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)

詳細(xì)條款

關(guān)愛(ài)專家定期重疾個(gè)人疾病保險(xiǎn)責(zé)任條款

(本責(zé)任條款與長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)基本條款共同構(gòu)成保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款部分)

(2009年8月向中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)備案)

1被保險(xiǎn)人范圍

1.1被保險(xiǎn)人范圍 凡投保時(shí)出生滿28天至50周歲，身體健康的個(gè)人均可作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)。

2保險(xiǎn)責(zé)任及責(zé)任免除

2.1保險(xiǎn)金額 由投保人與本公司共同約定被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額，經(jīng)被保險(xiǎn)人同意并在保險(xiǎn)單中載明。

2.2保險(xiǎn)責(zé)任 本合同保險(xiǎn)期間分為兩種:20年、30年。本合同有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任:

重大疾病保險(xiǎn)金

自保險(xiǎn)合同生效之日起(保險(xiǎn)合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起)因意外傷害原因，或自保險(xiǎn)合同生效之日起(保險(xiǎn)合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起)180天后因意外傷害之外的其它原因，被保險(xiǎn)人初次發(fā)生本合同約定的重大疾病，本公司按照保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同效力終止。

被保險(xiǎn)人自保險(xiǎn)合同生效之日起(保險(xiǎn)合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起)180天內(nèi)因意外傷害之外的其它原因初次發(fā)生本合同約定的重大疾病的，本公司按投保人已為該被保險(xiǎn)人交納的保險(xiǎn)費(fèi)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同效力終止。

身故保險(xiǎn)金

自保險(xiǎn)合同生效之日起(保險(xiǎn)合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起)因意外傷害原因，或自保險(xiǎn)合同生效之日起(保險(xiǎn)合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起)180天后因意外傷害之外的其它原因，被保險(xiǎn)人身故，本公司按照保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金，本合同效力終止。

被保險(xiǎn)人自保險(xiǎn)合同生效之日起(保險(xiǎn)合同復(fù)效的則自最后一次復(fù)效之日起)180天內(nèi)因意外傷害之外的其它原因身故，本公司按投保人已為該被保險(xiǎn)人交納的保險(xiǎn)費(fèi)金額給付身故保險(xiǎn)金，本合同效力終止。

2.3責(zé)任免除

因下列情形之一引起的保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任:

1) 投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;

2) 被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;

3) 被保險(xiǎn)人自本合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起2年內(nèi)自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外;

4) 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

5) 核爆炸、核輻射或核污染;

6) 被保險(xiǎn)人患有遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

被保險(xiǎn)人在下列期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任:

1) 醉酒、主動(dòng)吸食或注射毒品;

2) 酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車;

3) 感染艾滋病病毒或患艾滋病。

因上述情況導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或初次發(fā)生合同約定的重大疾病的，本合同效力終止，本公司向投保人退還本合同的現(xiàn)金價(jià)值。但因投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或初次發(fā)生本合同約定的重大疾病的，本公司向受益人退還本合同的現(xiàn)金價(jià)值。

3其他事項(xiàng)

3.1保險(xiǎn)金申請(qǐng)資料 申請(qǐng)人應(yīng)提供下列資料，本公司有權(quán)保留申請(qǐng)資料的原件或復(fù)印件:

重大疾病保險(xiǎn)金

1) 受益人的有效身份證件;

2) 醫(yī)院出具的疾病診斷證明書、病歷記錄和確診疾病必需的病理顯微鏡檢查、血液檢查、影像學(xué)檢查及其他科學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告;

3) 所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

身故保險(xiǎn)金

1) 申請(qǐng)人和受益人的有效身份證件;

2) 被保險(xiǎn)人戶籍注銷證明;

3) 國(guó)家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安部門或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人的死亡證明;

4) 被保險(xiǎn)人由人民法院宣告死亡的，還應(yīng)提供法院宣告死亡判決書原件;

5) 所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

以上證明和資料不完整的，本公司將及時(shí)一次性通知申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。

3.2宣告死亡的處理

本合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)人民法院宣告死亡的，本公司將根據(jù)法院判決所確定的被保險(xiǎn)人死亡日期，按本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任確定身故保險(xiǎn)金的給付。

如被保險(xiǎn)人在宣告死亡后生還，保險(xiǎn)金領(lǐng)取人應(yīng)于知道被保險(xiǎn)人生還后30日內(nèi)將已領(lǐng)取的保險(xiǎn)金退還給本公司。

名詞釋義

1周歲 以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計(jì)算。

2意外傷害 因遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件而使身體受到傷害。

3遺傳性疾病 指生殖細(xì)胞或受精卵的遺傳物質(zhì)(染色體和基因)發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

4先天性畸形、變形或染色體異常 指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)確定。

5毒品 指中華人民共和國(guó)刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開(kāi)具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

6酒后駕駛 指經(jīng)檢測(cè)或鑒定，發(fā)生事故時(shí)車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過(guò)一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。

7無(wú)合法有效駕駛證駕駛

指下列情形之一:

1) 未依法取得駕駛證駕駛;

2) 駕駛證被依法扣留期間駕駛;

3) 駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛;

4) 持未經(jīng)審驗(yàn)或者超過(guò)有效期限的駕駛證駕駛;

5) 持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時(shí)，無(wú)教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時(shí)間、路線學(xué)習(xí)駕車;

6) 公安交通管理部門認(rèn)定的其他無(wú)有效駕駛證駕駛的情況。

8無(wú)有效行駛證

指下列情形之一:

1) 機(jī)動(dòng)車被依法注銷登記的;

2) 未依法按時(shí)進(jìn)行或通過(guò)機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)。

9感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。

在人體血液或其它樣本中檢測(cè)到艾滋病病毒或其抗體呈陽(yáng)性，沒(méi)有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒;如果同時(shí)出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

10現(xiàn)金價(jià)值 指保險(xiǎn)單所具有的價(jià)值，通常體現(xiàn)為解除合同時(shí)，根據(jù)精算原理計(jì)算的，由本公司退還的那部分金額。

11醫(yī)院 指依法設(shè)立的國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院等級(jí)分類中的二級(jí)甲等或二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但不包括療養(yǎng)院、護(hù)理院、康復(fù)中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治療中心以及無(wú)相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員或設(shè)備的二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的聯(lián)合醫(yī)院或聯(lián)合病房。

12重大疾病 被保險(xiǎn)人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由專科醫(yī)生明確診斷。

惡性腫瘤

指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范圍內(nèi):

1) 原位癌;

2) 相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病;

3) 相當(dāng)于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

4) 皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌);

5) TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;

6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

急性心肌梗塞

指因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件:

1) 典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等;

2) 新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;

3) 心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化;

4) 發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。

腦中風(fēng)后遺癥

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙:

1) 一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;

2) 語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

3) 自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)

重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞(包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞)的異體移植手術(shù)。

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))

指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期) 指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。

多個(gè)肢體缺失 指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。

急性或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列全部條件:

1) 重度黃疸或黃疸迅速加重;

2) 肝性腦病;

3) B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮;

4) 肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。

良性腦腫瘤

指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件:

1) 實(shí)際實(shí)施了開(kāi)顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù);

2) 實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。

慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件:

1) 持續(xù)性黃疸;

2) 腹水;

3) 肝性腦病;

4) 充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。

腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙:

1) 一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;

2) 語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

3) 自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

深度昏迷

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識(shí)喪失,對(duì)外界刺激和體內(nèi)需求均無(wú)反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glasgow coma scale)結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其它生命維持系統(tǒng)96小時(shí)以上。

因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。

雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽(tīng)力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下，平均聽(tīng)閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽(tīng)力測(cè)試、聲導(dǎo)抗檢測(cè)或聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)等證實(shí)。

被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)年齡必須在三周歲以上，并且提供理賠當(dāng)時(shí)的聽(tīng)力喪失診斷及檢查證據(jù)。

雙目失明

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件:

1) 眼球缺失或摘除;

2) 矯正視力低于0.02(采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算);

3) 視野半徑小于5度。

被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)年齡必須在三周歲以上，并且提供理賠當(dāng)時(shí)的視力喪失診斷及檢查證據(jù)。

癱瘓 指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失。肢體機(jī)能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。

心臟瓣膜手術(shù) 指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)。

嚴(yán)重阿爾茨海默病

指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)，且自主生活能力完全喪

失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。

嚴(yán)重腦損傷

指因頭部遭受機(jī)械性外力，引起腦重要部位損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙:

1) 一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失;

2) 語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

3) 自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

嚴(yán)重帕金森病

是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。須滿足下列全部條件:

1) 藥物治療無(wú)法控制病情;

2) 自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。

嚴(yán)重Ⅲ度燒傷 指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國(guó)新九分法》計(jì)算。

嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)IV級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)30mmHg。

嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。

語(yǔ)言能力喪失

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致完全喪失語(yǔ)言能力，經(jīng)過(guò)積極治療至少12個(gè)月(聲帶完全切除不受此時(shí)間限制)，仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

精神心理因素所致的語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。

被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)年齡必須在三周歲以上，并且提供理賠當(dāng)時(shí)的語(yǔ)言能力喪失診斷及檢查證據(jù)。

重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件:

1) 骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷;

2) 外周血象須具備以下三項(xiàng)條件:

① 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L ;

② 網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%;

③ 血小板絕對(duì)值≤20×109/L。

主動(dòng)脈手術(shù)

指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。

主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。

動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。

以下6種重大疾病不在中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》范圍之內(nèi)。

終末期慢性呼吸功能衰竭

指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致呼吸功能衰竭。診斷必須滿足以下所有條件:

1) 第一秒末用力呼氣量(FEV1)小于1升;

2) 氣道內(nèi)阻力增加，至少達(dá)到0.5 kPa/l/s;

3) 殘氣容積占肺總量(TLC)的60%以上;

4) 胸內(nèi)氣體容積升高，超過(guò)170 (基值的百分比);

5) PaO250mmHg。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種由多種因素引起，累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，其特點(diǎn)是體內(nèi)有大量自身抗體和免疫復(fù)合物，造成組織損傷。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎是由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟所導(dǎo)致的一種并發(fā)癥，本險(xiǎn)種僅對(duì)符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)定義III型至V型的系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎予以理賠。其他類型的紅斑性狼瘡，如盤狀狼瘡、僅累及血液及關(guān)節(jié)的狼瘡不在本險(xiǎn)種保障范圍內(nèi)。

世界衛(wèi)生組織(WHO)系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎分型:

I型(微小病變型)

鏡下陰性，尿液正常

II型(系膜病變型)

中度蛋白尿，偶有尿沉渣改變

III型(局灶及節(jié)段增生型)

蛋白尿，尿沉渣改變

IV型(彌漫增生型)

急性腎炎伴有尿沉渣改變及/或腎病綜合征

V型(膜型)

腎病綜合征或重度蛋白尿

嚴(yán)重多發(fā)性硬化癥 指以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多灶性脫髓鞘病變?yōu)樘卣鞯囊环N疾病，病變有時(shí)累及灰質(zhì)。本險(xiǎn)種僅對(duì)多發(fā)性硬化癥造成神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的情況予以理賠。

嚴(yán)重肌營(yíng)養(yǎng)不良癥 指一組肌肉變性病變，臨床特征為與神經(jīng)系統(tǒng)病變無(wú)關(guān)的肌肉無(wú)力和肌肉萎縮。本險(xiǎn)種僅對(duì)肌營(yíng)養(yǎng)不良癥導(dǎo)致被保險(xiǎn)人自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的情況予以理賠。

急性出血壞死性胰腺炎 指被保險(xiǎn)人因?yàn)榧毙猿鲅獕乃佬砸认傺滓呀?jīng)接受了外科開(kāi)腹手術(shù)治療，以進(jìn)行壞死組織清除、壞死病灶切除或胰腺切除。因飲酒過(guò)量所致的急性出血壞死性胰腺炎或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行的治療不在本險(xiǎn)種保障范圍內(nèi)。

克隆病 指一種慢性肉芽腫性腸炎。被保險(xiǎn)人所患的克隆病必須已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或引起急性腹膜炎的腸穿孔，診斷必須有結(jié)腸鏡檢查和組織病理學(xué)證據(jù)支持。

13專科醫(yī)生

重大疾病定義中所指的"專科醫(yī)生"應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件:

1) 具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》;

2) 具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè);

3) 具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

4) 在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

14肢體機(jī)能完全喪失 重大疾病定義中所指的"肢體機(jī)能完全喪失"是指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識(shí)活動(dòng)。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個(gè)下肢。

15語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

重大疾病定義中所指的"語(yǔ)言能力完全喪失"是指無(wú)法發(fā)出四種語(yǔ)音(包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語(yǔ)言中樞受傷害而患失語(yǔ)癥。

重大疾病定義中所指的"咀嚼吞咽能力完全喪失"是指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

16六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)

重大疾病定義中所指的"六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)"是指:

1) 穿衣:自己能夠穿衣及脫衣;

2) 移動(dòng):自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間;

3) 行動(dòng):自己上下床或上下輪椅;

4) 如廁:自己控制進(jìn)行大小便;

5) 進(jìn)食:自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中;

6) 洗澡:自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

17永久不可逆 重大疾病定義中所指的"永久不可逆"是指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過(guò)積極治療180天后，仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。