意外傷害險和意外醫(yī)療險有什么區(qū)別？意外險哪些情況不賠？

買了保險最擔心的就是無法理賠。今天小編分享一個理賠案例：買了意外傷害險，發(fā)生了傷殘，建筑工人認為應該按照基本保額理賠，而保險公司認為應該按照傷殘等級理賠。哪個有理呢？一起來看看。

真實案例

2016年，蘇某打算在自己的老家蓋一座新房，他按照當?shù)乇O(jiān)管所的要求完成自建房備案登記。想到找人建造房子有一定的風險存在，風險意識較高的蘇某便給幫自己建房的幾個兼做工人購買了《建筑工程施工人員人身意外傷害保險投保單》。這份意外傷害險的基本保額是12萬，附加意外醫(yī)療1.2萬元。

蘇某的房子在有條不紊的建設過程中，還是發(fā)生了意外。一天，一名建筑工人從架子上摔落下來，造成身體各處骨折，產(chǎn)生醫(yī)療費用3.5萬元。因為涉及到理賠問題，保險公司要求對建筑工人實行傷情鑒定，經(jīng)過鑒定，建筑工人屬于8級傷殘。

理賠的糾紛在于，建筑工人認為自己發(fā)生了意外，應該獲得這份意外險12萬的基本保額加上附加意外醫(yī)療的1.2萬元，即13.2萬元的理賠。而保險公司認為根據(jù)意外險傷殘賠付約定，8級傷殘應該賠付基本保額的40%即4.8萬。建筑工人不同意這樣的理賠，就將保險公司告上了法庭，想要索賠13.2萬。

保險公司經(jīng)過審理，認為保險合同的簽訂是屬于協(xié)商一致、遵循公平原則確定各方權利和義務的。意外傷害險的條款中，明確規(guī)定了傷殘賠付的等級屬于行業(yè)標準。而各家保險公司均是按照這個傷殘等級為基礎賠付的。并沒有在保險公司的保險責任范圍內(nèi)減輕或者免除應承擔的風險和損失和，是公平原則的體現(xiàn)，不應該認定為免責條款。

根據(jù)涉案合同傷殘金比例賠付標準不是免責約定，建筑工人的8級傷殘應該賠付金額為4.8萬元。保險公司認為應該扣除醫(yī)保支出金額，而保險公司無法舉證自己的保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費用保險費率時已經(jīng)將公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應扣除，按照扣減后的標準收取保險費，故保險公司按照規(guī)定賠付醫(yī)療費用1.2萬元。一共賠付建筑工人6萬元理賠金。最終，法院判決保險公司合計理賠建筑工人6萬元理賠金。推薦閱讀：意外險的保障責任是什么？如何挑選一份意外險？

案例分析

保險行業(yè)將意外傷殘等級分為10個等級，每個等級10%遞增。比如100萬的意外險保額，10級傷殘可以賠付10萬，9級傷殘賠付20萬，8級傷殘賠付30萬……以此類推。這個標準是保險行業(yè)協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會共同定制的。從2013年開始，我國境內(nèi)的保險公司統(tǒng)一采用這一標準。因此，保險公司賠付建筑工人4.8萬屬于合法合規(guī)，也符合賠付原理。

保險行業(yè)傷殘標準目前只賠付281項，這很容易造成標準存在一等層度的不足。很多情況下的傷殘情況可能不在281項內(nèi)，那么就需要通過司法或者裁決的方式讓保險公司按照對應的比例賠付。

意外傷害險和意外醫(yī)療險的區(qū)別

意外險分為意外傷害險和意外醫(yī)療險。意外傷害險和意外醫(yī)療險雖然都保障意外，但是對意外事故引起的意外傷害賠付差別是很大的。

意外傷害險的保障責任是意外身故和意外傷殘，當投保人因為意外造成身體傷害時，比如燒傷、殘疾或者死亡時，保險公司予以賠付，受益人可以一次性拿到約定的保險金。

意外醫(yī)療險則是保障意外事故產(chǎn)生的門診、急診醫(yī)療費用和住院費費用報銷等。被保險人因為意外原因受到身體傷害，并由此產(chǎn)生醫(yī)藥費用開支后，保險公司按照合同約定給予報銷。

很多人將意外傷害險和意外醫(yī)療險混淆，認為只要發(fā)生意外，保險公司就會承擔起包括醫(yī)療在內(nèi)的所有責任。其實并非如此。意外傷害險主要賠付的時意外造成的傷殘和身故，通常是一次性賠付，和治療費用多少無關，屬于給付型的險種。意外醫(yī)療則是賠付一些小意外，比如生活中一些磕磕碰碰造成的醫(yī)藥費用。兩者的理賠責任實際上是分離的。購買了意外險的朋友想要獲得理賠，首先要弄清楚自己需要的是意外傷害險還是意外醫(yī)療險。根據(jù)自己的需求進行選擇。

意外險哪些情況不賠？

意外傷害保險只對非本意的、外來的突然的事件造成的死亡和傷殘進行賠付。所以，如果不符合意外傷害險的理賠的這三個因素，意外險是不賠的。下面來總結下意外險不賠的幾種情況：

1、“猝死”不賠

很多人認為過勞猝死屬于意外，過勞猝死雖然屬于突然事故，但是究其原因猝死原因是由于長時間的疲勞造成的。對于當事人來說，讓自己的身體超負荷運轉，任由耗竭而導致死亡。所以猝死屬于疾病引發(fā)的死亡，不符合意外傷害保險，意外險不賠。

2、疾病誘發(fā)摔倒死亡

如果發(fā)生意外摔倒，而導致摔倒的原因是自身的疾病，摔倒只是誘因，無法構成決定性的作用。當出現(xiàn)多個原因導致的死亡時，保險公司會以最直接、最有效的起決定性作用為原因作為賠付的依據(jù)。

3、手術意外

進行手術是由于疾病，手術前的風險都是已知的，因疾病造成的手術過程中出現(xiàn)的狀況導致的意外不屬于意外傷害，意外險不賠。

4、個體食物中毒

食物中毒如果想要被認為是意外事故，需要滿足3人或者3人以上的集體發(fā)生食物中毒癥狀者。如果是單獨的個體食物中毒，則會被認為是個案，意外險不賠。

5、高原反應、中暑死亡

高原反應、中暑等引起的死亡，屬于身體自身的原因造成的死亡。并不屬于意外，意外險是不理賠的。

6、高風險運動

一般保險公司都會將“潛水、跳傘、攀巖、摔跤、賽車”等高風險運動列為免責條款。也就是說發(fā)生這些情況意外險都是可以拒絕理賠的。

結語

好了，今天的案例就分享到這里，如果覺得對你有用就分享給身邊的朋友吧！

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