昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍規(guī)定

簡介

為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付管理，確保基金合理開支，收支平衡，根據(jù)《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，制定本規(guī)定。

內(nèi)容

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍遵循保障基本醫(yī)療的原則。

第三條 下列醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付:

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍中規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi);

二、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)藥費(fèi);

三、按規(guī)定不得用個(gè)人帳戶支付的由個(gè)人先自付一定比例的醫(yī)藥費(fèi);

四、因打架、斗毆、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、集體性食物中毒、醫(yī)療事故所造成的醫(yī)藥費(fèi);

五、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡掛失前及掛失手續(xù)辦妥后24小時(shí)內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。

六、出國以及到港、澳、臺(tái)地區(qū)(含因公和非因公人員)期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由派出單位按有關(guān)規(guī)定自行開支;

七、住院患者不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院的第二天起的一切醫(yī)療費(fèi)以及掛名住院、收治不符合住院條件所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi);

八、治療期間發(fā)生的與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)，門診處方與診斷或所配藥品不相符的藥品費(fèi);

九、不按規(guī)定辦理審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)以及超過規(guī)定的審批結(jié)算時(shí)限才報(bào)批的醫(yī)藥費(fèi);

十、未經(jīng)昆明市有關(guān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定的診療項(xiàng)目、自配制劑所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi);

十一、實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，超過最高醫(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)價(jià)浮動(dòng)幅度范圍的費(fèi)用以及實(shí)行政府定價(jià)的藥品目錄內(nèi)的藥品超過最高零售價(jià)格的藥品費(fèi);

十二、其它不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)。

第四條 幾種特殊情況的支付:

一、特殊檢查、特殊治療、特殊慢性病的支付按《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的規(guī)定執(zhí)行;

二、參保人因搶救，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品費(fèi)，先由個(gè)人自付40%，剩余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付;

三、參保人置換安裝基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的國產(chǎn)人工器官，自付比例按《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》執(zhí)行。置換安裝中外合資、進(jìn)口人工器官，對(duì)超出國產(chǎn)價(jià)的費(fèi)用，先由個(gè)人分別自付20%、30%，剩余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

第五條 本規(guī)定由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第六條 本規(guī)定與《昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》同時(shí)實(shí)施。