成都市醫(yī)療保險管理局關于生育保險經(jīng)辦工作有關問題的通知

來源：360百科

一、參保接續(xù)

2015年7月1日至10月28日期間，按《成都市生育保險辦法》(市政府令第126號)已參加成都市生育保險并繳納生育保險費的個體參保人員，在《通知》下發(fā)后，可自愿選擇終止或接續(xù)生育保險關系。選擇接續(xù)生育保險的個體人員，在申請辦理生育保險待遇撥付前，應到參保關系所在地社會保險經(jīng)辦機構確認并補繳中斷的生育保險費，補繳中斷生育保險費應從欠費之月起補繳至生育、施行計劃生育手術當月。補繳中斷的生育保險欠費后，仍未達到連續(xù)不間斷繳費滿12個月后生育、施行計劃生育手術的，不享受生育保險待遇。

在《通知》下發(fā)后，以下情形不再以個體身份參加成都市生育保險:

(一)2015年10月28日以前從未參加過成都市生育保險的人員;

(二)2015年7月31日以前中斷繳納生育保險費且未在2015年8月1日至10月28日申請辦理補繳手續(xù)的個體人員;

(三)職工與用人單位解除勞動關系，用人單位已辦理生育保險中止繳費的;

(四)《通知》下發(fā)后自愿選擇接續(xù)我市生育保險的個體人員，接續(xù)參保繳費以后又發(fā)生中斷生育保險繳費2個月以上(不含2個月)的。

二、待遇支付

生育保險基金支付情形及有關規(guī)定:

(一)參加我市生育保險的人員，其生育保險待遇項目和標準(包括生育津貼、生育醫(yī)療費、計劃生育手術費和男職工配偶生育醫(yī)療補貼)，按照《成都市生育保險辦法》(市政府令第126號)、《成都市生育保險辦法實施細則》(成勞社發(fā)〔2006〕91號)和《成都市人民政府關于調整生育津貼計發(fā)標準的通知》(成府發(fā)〔2012〕29號)的有關規(guī)定由生育保險基金支付。

(二)參加我市生育保險的人員，連續(xù)不間斷繳納生育保險費滿12個月后住院生育或施行計劃生育手術的，其在住院生育或施行計劃生育手術期間同時發(fā)生的生育并發(fā)癥、合并癥住院醫(yī)療費用，由生育保險基金按以下公式進行支付:

(一次性住院醫(yī)療費用總額-全自費-特殊醫(yī)用材料個人自付部分-生育醫(yī)療費或計劃生育手術費定額支付標準-起付標準)×報銷比例。

上述計算公式中的起付標準、全自費、特殊醫(yī)用材料個人自付部分、報銷比例按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

(三)參加我市生育保險的人員，應在生育或施行計劃生育手術后12個月內向參保關系所在地生育保險經(jīng)辦機構申請撥付生育保險待遇，單位參保職工應由用人單位經(jīng)辦人為其辦理，個體參保人員由本人或委托他人辦理，申領待遇應按照《成都市生育保險辦法實施細則》(成勞社發(fā)〔2006〕91號)等有關規(guī)定提供證明材料。

(四)參加我市生育保險的職工生育或施行計劃生育手術時連續(xù)不間斷參保繳費未滿12個月的，由生育或施行計劃生育手術時所在用人單位按照生育保險政策規(guī)定的項目及標準為其職工墊付生育醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療費、計劃生育手術費、住院生育或施行計劃生育手術期間發(fā)生的生育并發(fā)癥、合并癥住院醫(yī)療費、男職工配偶生育醫(yī)療補貼)，待生育或施行計劃生育手術時所在用人單位為職工繳納生育保險費達到連續(xù)不間斷滿12個月后，向參保關系所在地生育保險經(jīng)辦機構申請辦理生育保險待遇撥付。用人單位應在職工生育或施行計劃生育手術后12個月內申請辦理生育保險待遇撥付，申請撥付時除提供《成都市生育保險辦法實施細則》(成勞社發(fā)〔2006〕91號)規(guī)定的證明材料外，還應提供以下證明材料:

1.勞動合同原件及加蓋單位公章的復印件;

2.職工工資發(fā)放表、工資銀行流水轉賬記錄或工資發(fā)放財務憑證原件及復印件;

3.用人單位墊付生育醫(yī)療待遇的財務記賬憑證復印件(加蓋單位財務專用章)。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險支付情形及有關規(guī)定:

(一)在《通知》下發(fā)后，未參加我市生育保險的人員按規(guī)定以個體身份參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助補充保險的(以下簡稱醫(yī)療個體參保人員)，符合國家計劃生育政策規(guī)定生育和我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助補充保險待遇享受條件的，其生育醫(yī)療費、計劃生育手術費、生育并發(fā)癥等住院醫(yī)療費按照以下規(guī)定執(zhí)行:

1.生育醫(yī)療費、計劃生育手術費按照《成都市生育保險辦法》(市政府126號令)和《成都市生育保險辦法實施細則》(成勞社發(fā)〔2006〕91號)的支付標準由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付。

2.生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費按本市醫(yī)療保險有關規(guī)定由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療互助補充保險資金支付。

3.住院生育或施行計劃生育手術期間，發(fā)生生育并發(fā)癥、合并癥的住院醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險按以下公式支付:

(符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用-生育醫(yī)療費或計劃生育手術費定額支付標準-起付標準)×報銷比例

(二)醫(yī)療個體參保人員在異地發(fā)生的生育醫(yī)療費及住院生育期間發(fā)生并發(fā)癥、合并癥的住院醫(yī)療費，由個人全額墊付后到參保關系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。

(三)《通知》下發(fā)后，同時符合享受我市生育保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇條件的參保人員因生育并發(fā)癥住院，但住院期間未生育或實施計劃生育手術的，住院醫(yī)療費按醫(yī)療保險相關規(guī)定支付。

(四)在《通知》下發(fā)后，用人單位參保職工與用人單位解除勞動關系中止生育保險繳費后，以個體人員身份接續(xù)參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，申請撥付生育醫(yī)療費、計劃生育手術費、生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費時，生育保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限連續(xù)不間斷合并計算滿12個月。

(五)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療互助補充保險資金支付的生育醫(yī)療費、計劃生育手術費、生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費進入?yún)⒈Ｈ藛T個人年度最高支付限額累計。參保人員因生育或計劃生育手術(無并發(fā)癥、合并癥)住院，本次住院不進入自然年內降低起付標準的次數(shù)計算。

(六)參保人員在我市行政區(qū)域范圍內的定點醫(yī)療機構產(chǎn)生的應由醫(yī)療保險支付的生育醫(yī)療費、計劃生育手術費、生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費實行聯(lián)網(wǎng)結算。

(七)個人全額墊付生育醫(yī)療費、計劃生育手術費、生育并發(fā)癥住院醫(yī)療費，由參保人員在出院(施行計劃生育手術)后3個月內(特殊情況不超過12個月)，持下列資料到參保關系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)，逾期不予辦理:

1.財政、稅務部門制作或監(jiān)制醫(yī)療服務收費專用票據(jù);

2.本人或家屬簽字認可的費用清單;

3.出院證明、出院記錄(小結)或病情證明;

4.準生證(生育醫(yī)療費提供此項);

5.結婚證;

6.本人身份證、社保卡以及參保關系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構指定銀行任一活期存折或儲蓄卡(委托他人辦理須同時提供本人和代辦人的身份證原件及復印件);

7.異地發(fā)生費用的還需提供生育醫(yī)療機構定點、等級證明。