意外險理賠案例：工人發(fā)生意外傷殘 55萬意外險為何只理賠35萬？

買保險，最怕的是不理賠，買了保險，如果需要理賠的時候引發(fā)保險糾紛，那么是誰都不希望發(fā)生的事情。今天我們來分享一個意外險的理賠案例，發(fā)生了意外事故，保險公司也承認是意外，但是總保額55萬的意外險，保險公司只能理賠35萬，還有20萬為什么不賠？一起來看看。

真實案例

2017年，胡某（化名）打算把自己的老宅翻新，他按照規(guī)定的程序去當?shù)氐谋O(jiān)管所做好自建房登記備案之后，考慮到找工作造房子可能需要一份保險，于是他便去當?shù)氐谋ｋU公司給為自己蓋房子的施工隊6名工人各投保了一份意外險，這份意外險主要針對的是建筑工程施工人員的人身傷害保險，保額為50萬，附加意外醫(yī)療險5萬。

幸好胡某能提前未雨綢繆，在建造房子的過程中，其中一名工人姚某在施工期間不幸從高處的架子上摔下來，造成嚴重的傷殘，經(jīng)過及時送往醫(yī)院救治，傷情得到了控制。經(jīng)過醫(yī)院的診斷，工人姚某被確診為5級傷殘。

由于胡某在事前已經(jīng)買好了保險，所以工人姚某便要求保險公司理賠工人姚某的損失。姚某認為，既然意外險是有50萬的意外傷害險保額和5萬的意外醫(yī)療險保額，自己在醫(yī)院救治花了將近10萬元，理應理賠自己55萬。而保險公司認為，姚某的傷殘屬于5級傷殘，按照傷殘等級，只能理賠30萬元。

姚某不服，明明自己發(fā)生了意外傷害，治療費用也接近10萬，憑什么保險公司只能理賠這么點錢？于是向法院提出了訴訟，要求保險公司理賠給他55萬元的意外險保險金，而另一邊，保險公司也收集相關(guān)的證據(jù)準備抗辯。

經(jīng)過法院的一系列審理，最終認為保險公司理賠的金額是合理的。查看朱某所持有的意外險保險合同，里面關(guān)于傷殘賠付等級有明確的說明，而且傷殘賠付等級是行業(yè)的標準，各個保險公司的傷殘等級賠付都是以行業(yè)標準為基礎(chǔ)的，并不是保險公司胡亂定制的。

最終，保險公司駁回了姚某的上訴，保險公司理賠姚某的保險金額35萬元的意外保險金。

案例分析

很多人估計和姚某一樣，為什么自己的意外險不是全部賠付，而是只能賠付部分呢？明明發(fā)生了意外，造成了傷殘，但是卻只能理賠那么點錢？是不是保險公司有問題？

其實，55萬的意外險理賠金在哪種情況下會全部理賠呢？假設(shè)姚某從高處摔下來，造成身故或者全殘，那么保險公司會理賠50萬元的意外險理賠金，如果經(jīng)過治療，花費了大于5萬元的治療費，那么保險公司才會理賠這55萬元的理賠金。

保險公司之所以只理賠35萬，是因為意外險對于傷殘的鑒定是分了等級的。意外險將傷殘等級分為10級，每個等級10%遞增。例如，若意外險保額100萬，則10級傷殘賠付10萬；9級傷殘賠20萬；5級傷殘賠60萬。而姚某的意外險保額是50萬，故5級傷殘只能理賠30萬元。推薦閱讀：開車撞了自家人，車險理賠嗎？哪些情況下車險不賠？

意外險的傷殘等級并非保險公司自己隨意定制，這個標準是保險行業(yè)協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會共同定制的。我國從2013年就開始采用這一標準，所以，保險公司理賠姚某35萬元的意外險理賠金屬于合理合法的行為。

傷殘等級評定標準

根據(jù)道路交通事故受傷人員的傷殘狀況，將受傷人員傷殘程度劃分為10級，從第1級（100%傷殘）到第10級（10%傷殘），每級相差10%。其等級劃分依據(jù)是：

1、1級傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常生活完全不能自理

b. 意識消失

c. 各種活動均受到限制而臥床

d. 社會交往完全喪失。

2、2級傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常生活需要隨時有人幫助

b.僅限于床上或椅上的活動

c. 不能工作

d. 社會交往極度困難。

3、3級傷殘劃分依據(jù)為：

a. 不能完全獨立生活，需經(jīng)常有人監(jiān)護

b.僅限于室內(nèi)的活動

c. 明顯職業(yè)受限

d. 社會交往困難。

4、4級傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常生活能力嚴重受限，間或需要幫助

b.僅限于居住范圍內(nèi)的活動

c. 職業(yè)種類受限

d. 社會交往嚴重受限。

5、5級傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常生活能力部分受限，需要指導

b. 僅限于就近的活動

c. 需要明顯減輕工作

d. 社會交往貧乏。

6、6級傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常生活能力部分受限，但能部分代償，部分日常生活需要幫助

b. 各種活動降低

c. 不能勝任原工作

d. 社會交往狹窄。

7、7級傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常生活有關(guān)的活動能力嚴重受限

b. 短暫活動不受限，長時間活動受限

c. 不能從事復雜工作

d. 社會交往能力降低。

8、8級傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常生活有關(guān)的活動能力部分受限

b. 遠距離活動受限

c. 能從事復雜工作，但效率明顯降低

d. 社會交往受約束。

9、9級傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常活動能力大部分受限

b. 工作和學習能力下降

c. 社會交往能力部分受限

10、10級傷殘劃分依據(jù)為：

a. 日常活動能力輕度受限

b. 工作和學習能力有所下降

c. 社會交往能力輕度受限。

結(jié)語

日常分享保險拒賠案例，小編的初衷并非給大家宣傳什么負面信息，而是希望大家可以通過實實在在的保險糾紛能夠從中吸取保險拒賠的教訓，避免自己犯同樣的錯誤。小編的目的在于向大家普及保險知識，讓更多的人可以看到保險糾紛的原因。如果你覺得今天的案例文章對你有所啟發(fā)，請轉(zhuǎn)發(fā)給更多需要的朋友。