醫(yī)保報銷需要注意什么？

這兩天，有用戶在后臺問多保魚：“看病本來就難，而且價格也不便宜，為什么同樣的病住院，都花了5萬塊，但是在醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)，別人卻比自己多報銷了2000塊？”經(jīng)過仔細(xì)了解，多保魚發(fā)現(xiàn)，主要原因是這位朋友選擇的醫(yī)院等級、用藥種類與別人有一些差異。今天，多保魚就來和大家說說醫(yī)保報銷的那些事兒，自己錢袋子的錢可得利用好了！

一、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別

我們經(jīng)常說的“醫(yī)保”，是指我國基本社會保障制度“五險一金”中的基本醫(yī)療保險。

醫(yī)保主要是為了為了補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。

基本醫(yī)療保險主要包括職工醫(yī)保（職工基本醫(yī)療保險）和居民醫(yī)保（主要有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）。

職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的主要區(qū)別如下：

醫(yī)保是國家福利，門檻低，可以持續(xù)參保，建議人人都持有。有了醫(yī)保，以后再購買商業(yè)醫(yī)療險也可以優(yōu)惠不少。

接下來，我們再來看看大家最關(guān)心的事，繳納的醫(yī)保，到底是怎么報銷的？

二、社保繳納的錢去了哪里？

以職工醫(yī)保為例，職工醫(yī)保賬戶包括個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶。

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部計入個人帳戶。

我們平時買藥、看門診等就會用到個人賬戶的錢，如果沒用完，可以在下一個年度繼續(xù)使用。

有些公司會給員工買商業(yè)醫(yī)療險，所以，刷醫(yī)保卡個人賬戶看病后，還可以通過符合條件的商業(yè)醫(yī)療險再次報銷，相當(dāng)于把個人賬戶的錢取了出來。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個人帳戶；一部分用于建立統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金就像一個大水池，將所有醫(yī)保費(fèi)用的大部分錢集中在這里，當(dāng)符合條件的人因病開銷時，就從這個大水池中提供資金援助。

三、哪些能報銷，哪些不能報銷？

看到這里，也許你就會有疑惑了，那看病豈不是都在花自己的錢？沒有報銷了？

那是因為醫(yī)保有起付線、封頂線、報銷范圍、報銷比例等限制。

3.1 起付線

通常在幾千至幾萬元不等（各地會有差異），在起付線以下的部分需要自己承擔(dān)。

3.2 封頂線

通常在20萬元左右（各地會有差異），在封頂線以上的部分，也需要自己承擔(dān)。

中間部分又被劃分成自費(fèi)費(fèi)用、部分自付和醫(yī)保報銷

3.3 自費(fèi)費(fèi)用

主要包括部分進(jìn)口藥、特效藥，以及醫(yī)療服務(wù)項目等，這些項目不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，需要自己承擔(dān)。

3.4 部分自付

主要包括某些藥品、檢查中需要自己支付的比例，如乙類藥品中需要個人自付的比例（各地可能會有差異）。

去醫(yī)院看病，門診和住院花費(fèi)會有些差異。

3.5 門診看病報銷

以杭州職工門診看病為例，會分為三個階段：

第一階段，先刷醫(yī)保卡中自己的錢，就是上文中的個人賬戶當(dāng)年資金，當(dāng)這部分錢用完后，就會進(jìn)入下一個階段。

第二階段，此時會進(jìn)入到起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)階段，會用到個人賬戶歷年資金，也就是目前已經(jīng)繳納到醫(yī)保個人賬戶的錢減去已經(jīng)用掉的錢（如果你每年的個人賬戶都花光了，就需要自己額外出錢）。

這部分類似商業(yè)醫(yī)療險的免賠額，等我們自費(fèi)超過起付線后，統(tǒng)籌賬戶才開始報銷，也就進(jìn)入了下一階段。

第三階段，此時才是自己支付+統(tǒng)籌賬戶報銷的階段，可以看到，超過起付線的部分，也有部分比例需要自己出錢。

當(dāng)然，如果有了商業(yè)醫(yī)療險，就可以在免賠額之外的部分，實報實銷。

3.6 住院看病報銷

住院時，需要自己出一個起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的錢，還是有不少比例可以報銷的。

大于36萬元的住院費(fèi)用，符合大病保險規(guī)定的，由個人和大病保險基金共同承擔(dān)，即大病醫(yī)保報銷90%，個人支付10%。

整體來看，福利還是不錯的！

四、怎么提升報銷的額度？

看完上面的報銷規(guī)則，想必大家也知道了，不同的機(jī)構(gòu)、藥品、看病方式等都會對報銷有限制。

那么如何提升自己報銷的額度呢？以下幾個方式一定要記住了！

4.1 日常看病盡量用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥

醫(yī)保是講究“兩定點(diǎn)，三目錄”，即定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄，只有醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和治療項目才可以報銷。

其中甲類藥100%報銷，乙類藥部分報銷，丙類藥不報銷。所以看病時，在不影響病情的情況下，盡量讓醫(yī)生優(yōu)先開甲類或乙類藥。

4.2 小病盡量去社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)看，起付線低，報銷比例也高

平時的感冒咳嗽這種小病，盡量去社區(qū)醫(yī)院看，可以免去大醫(yī)院排隊等候的問題。

同時，社區(qū)醫(yī)院的起付線低，報銷比例也高，而大醫(yī)院起付線高，報銷比例相對較低。

4.3 大病住院選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

大病住院一定要選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且用藥和診療項目也要符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保要求和標(biāo)準(zhǔn)，否則費(fèi)用是無法報銷的。

如果不知道當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以查詢當(dāng)?shù)厣绫＞值墓倬W(wǎng)、微信公眾號，或者直接撥打12333咨詢。

4.4 轉(zhuǎn)院最好辦理轉(zhuǎn)診證明

轉(zhuǎn)診一般是指患有疑難疾病，經(jīng)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，轉(zhuǎn)到北京、上海等二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

如果轉(zhuǎn)診的異地醫(yī)院開通了異地結(jié)算功能，就可以直接刷醫(yī)保卡結(jié)算，免去醫(yī)療費(fèi)墊付報銷的不便；

如果轉(zhuǎn)診的醫(yī)院沒有開通異地結(jié)算功能，就只能自己先墊付，之后再回當(dāng)?shù)貓箐N，但一定要注意，在轉(zhuǎn)診時需要開具轉(zhuǎn)診證明，否則醫(yī)保報銷比例會下降，甚至無法報銷。

關(guān)于異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)，各地會有比較大的差異，具體情況建議撥打12333咨詢當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)。

4.5 醫(yī)保之外要補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療險

醫(yī)保是國家給每個人的福利，建議人人都參加，但醫(yī)保不報銷的部分，完全可以用商業(yè)醫(yī)療險、重疾險來填補(bǔ)，減輕自己的財務(wù)壓力。

多保魚總結(jié)

最后，多保魚還是為大家總結(jié)一下，作為國家福利的社保，一定要參加！

無論是職工醫(yī)保，還是居民醫(yī)保，都算社保，參加之后購買商業(yè)醫(yī)療險還可以優(yōu)惠，從而為未來的風(fēng)險提供了又一層保障。