醫(yī)療保險(xiǎn):醫(yī)院管理者參考

內(nèi)容簡(jiǎn)介

本書闡述了第三方支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的影響及應(yīng)對(duì)策略，并系統(tǒng)介紹了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督、醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)如何適應(yīng)和應(yīng)對(duì)新的支付制度等。

目錄

第一章概論…………………………………………………1

第一節(jié)保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)與社會(huì)保障………………………………3

一、保險(xiǎn)……………………………………………………………3

二、社會(huì)保險(xiǎn)………………………………………………………4

三、社會(huì)保障………………………………………………………5

第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)……………………………………………………5

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的定義和分類………………………………………5

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別………………………6

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)保障的關(guān)系………………7

第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)………………………………………7

一、醫(yī)療保險(xiǎn)形式及其與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系………………………8

二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的關(guān)系……………………10

三、第三方支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響……………………………11

四、醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式及其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響………………13

五、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度…………………………………………16

第四節(jié)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理………………………………………18

一、管理目標(biāo)和任務(wù)……………………………………………18

二、管理理念……………………………………………………19

三、管理工具……………………………………………………19

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付…………………………………2l

第一節(jié)支付方式分類……………………………………………23

一、按支付主體分類……………………………………………23

二、按支付對(duì)象分類……………………………………………24

三、按支付內(nèi)容分類……………………………………………24

四、按支付時(shí)間分類……………………………………………25

第二節(jié)各類支付方式特點(diǎn)………………………………………26

一、需方支付方式………………………………………………26

二、供方支付方式………………………………………………29

第三節(jié)上海醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式…………………………………34

一、預(yù)算總額……………………………………………………35

二、單元費(fèi)用指標(biāo)………………………………………………36

三、服務(wù)量指標(biāo)…………………………………………………37

四、單病種指標(biāo)…………………………………………………38

五、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式與醫(yī)院決策……………………………47

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督…………………………………53

第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督概念、方法和內(nèi)容………………………55

一、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的概念………………………………………55

二、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的依據(jù)、形式和方法………………………55

三、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)容………………………………………56

四、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的結(jié)果………………………………………58

第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督相關(guān)概念…………………………………58

第三節(jié)醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督策略……………………………62

一、滿足醫(yī)療保險(xiǎn)要求的醫(yī)院運(yùn)行流程重組…………………62

二、信息系統(tǒng)接軌，建立基本結(jié)算平臺(tái)…………………………63

三、建立符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求的三基目錄字典庫(kù)…………64

四、完善疾病診斷、手術(shù)編碼字典庫(kù)…………………………7l

五、進(jìn)行人員培訓(xùn)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理………………………………71

六、建立考核評(píng)估體系…………………………………………71

第四章醫(yī)院與醫(yī)療費(fèi)用控制…………………………………77

第一節(jié)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的原因……………………………………79

一、醫(yī)療需求增加………………………………………………79

二、醫(yī)療服務(wù)成本增加…………………………………………81

第二節(jié)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的措施………………………………82

一、政府…………………………………………………………82

二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)…………………………………………88

三、醫(yī)院…………………………………………………………90

第五章醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)…………………….93

第一節(jié)醫(yī)院與醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成…………………………96

一、基本設(shè)備組成………………………………………………96

二、前置機(jī)、路由器的功能及使用……………………………97

三、網(wǎng)絡(luò)使用注意事項(xiàng)…………………………………………98

第二節(jié)HIS與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的程序……………………………99

一、門診掛號(hào)程序………………………………………………101

二、住院登記程序………………………………………………102

三、住院收費(fèi)程序………………………………………………103

四、報(bào)表程序……………………………………………………104

五、減負(fù)程序……………………………………………………104

第三節(jié)醫(yī)保專用程序操作………………………………………105

一、明細(xì)項(xiàng)目上傳和下載………………………………………105

二、網(wǎng)絡(luò)通信測(cè)試………………………………………………107

第四節(jié)信息系統(tǒng)異常情況及處理………………………………108

一、醫(yī)保病人，不能醫(yī)保結(jié)算…………………………………108

二、結(jié)算張冠李戴………………………………………………109

三、門診重復(fù)結(jié)算………………………………………………109

四、個(gè)保病人，歸人城保報(bào)表…………………………………110

第五節(jié)操作醫(yī)保卡注意事項(xiàng)……………………………………110

一、社會(huì)保障卡…………………………………………………110

二、白玉蘭卡(社會(huì)保障卡/醫(yī)療保險(xiǎn)專用)…………………11l

附:某醫(yī)院信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案……………………………111

第六章 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行環(huán)節(jié)管理…………………123

第一節(jié)掛 號(hào)…………………………………………………125

一、不同保險(xiǎn)類型人群享受的醫(yī)療待遇范圍…………………125

二、不同保險(xiǎn)類型人群享受的大病醫(yī)療待遇范圍……………126

三、不同保險(xiǎn)類型人群使用的就醫(yī)憑證………………………129

四、就醫(yī)記錄冊(cè)…………………………………………………129

五、掛號(hào)環(huán)節(jié)易出現(xiàn)的問題及處理……………………………13l

第二節(jié)結(jié) 算…………………………………………………132

一、住院醫(yī)療費(fèi)用支付…………………………………………132

二、大病醫(yī)療費(fèi)用支付…………………………………………134

三、普通門急診醫(yī)療費(fèi)用支付…………………………………135

四、醫(yī)療保險(xiǎn)病人醫(yī)療費(fèi)用分類………………………………136

五、特殊人群結(jié)算注意事項(xiàng)……………………………………137

六、結(jié)算環(huán)節(jié)易出現(xiàn)的問題及處理……………………………137

第三節(jié)減 負(fù)…………………………………………………139

一、精神病患者…………………………………………………139

二、尿毒癥透析和腎移植抗排異患者…………………………139

第四節(jié)人院手續(xù)辦理……………………………………………141

一、鎮(zhèn)保、個(gè)保處理……………………………………………142

二、重復(fù)出入院病人……………………………………………142

第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院運(yùn)行評(píng)估……………………-143

第一節(jié)數(shù)據(jù)變量…………………………………………………145

第二節(jié)數(shù)據(jù)來源…………………………………………………146

一、本地庫(kù)………………………………………………………146

二、上報(bào)庫(kù)………………………………………………………150

三、各種庫(kù)結(jié)構(gòu)說明……………………………………………152

第八章 醫(yī)院醫(yī)保辦的組織結(jié)構(gòu)及功能…………………199

第一節(jié)醫(yī)院醫(yī)保辦設(shè)置的必要性………………………………201

一、社會(huì)變革的要求……………………………………………201

二、自身管理的需要……………………………………………201

三、現(xiàn)有醫(yī)院組織缺乏相應(yīng)的機(jī)構(gòu)……………………………202

第二節(jié)醫(yī)院醫(yī)保辦的任務(wù)與崗位設(shè)置…………………………204

一、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施后醫(yī)院新增的工作內(nèi)容……………………204

二、完成以上工作需設(shè)置的崗位及崗位要求…………………207

第三節(jié)醫(yī)院醫(yī)保辦的設(shè)置模式及隸屬關(guān)系……………………211

一、醫(yī)院醫(yī)保辦的設(shè)置模式……………………………………211

二、醫(yī)院醫(yī)保辦的隸屬關(guān)系……………………………………212

第四節(jié)醫(yī)院醫(yī)保辦的功能………………………………………213

參考文獻(xiàn)……………………………………………………………215