從拒賠到理賠，一段教科書式的索賠經(jīng)歷！

每個(gè)買保險(xiǎn)的朋友，都會(huì)擔(dān)心將來(lái)萬(wàn)一出險(xiǎn)了，不能順利理賠。

在理賠協(xié)助這塊，多保魚也是一直都在用心做，前后幫助了不少粉絲順利拿到賠償款。

最近遇到一個(gè)案例，理賠經(jīng)過(guò)可謂是驚心動(dòng)魄，先是拒賠，然后又順利理賠。

但實(shí)際上，她買保險(xiǎn)不過(guò)才8個(gè)月，花6000塊就賠了67萬(wàn)！

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2019年9月，33歲的韓女士在保魚君的建議下，給自己投保了一份光大永明人壽的超級(jí)瑪麗旗艦版plus。

保額50萬(wàn)，年交保費(fèi)5885元。

可誰(shuí)也沒(méi)想到，僅僅8個(gè)月后，這份保險(xiǎn)就派上了用場(chǎng)。

2020年5月，韓女士去醫(yī)院體檢，被告知說(shuō)檢查結(jié)果有異常，確認(rèn)是腹主動(dòng)脈瘤，需要進(jìn)行開(kāi)腹主動(dòng)脈置換手術(shù)。

這讓她一下就懵了：自己還那么年輕啊，怎么就跟“瘤”沾上關(guān)系了呢？

回家后，她想起了去年買的那份重疾險(xiǎn)，于是聯(lián)系上多保魚，開(kāi)始咨詢理賠的事。

我們的理賠售后人員先是幫她分析了病情，確定是可以賠的，便指導(dǎo)她報(bào)案。

8月初，韓女士正式向光大永明報(bào)案申請(qǐng)理賠，沒(méi)想到后面的結(jié)果卻讓人大跌眼鏡。

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保險(xiǎn)公司在對(duì)韓女士的調(diào)查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)她有病歷中記錄著“20余年前有過(guò)脊柱側(cè)彎矯正術(shù)”、“胸廓畸形”。

這一點(diǎn)，她在投保時(shí)并未如實(shí)告知，所以保險(xiǎn)公司認(rèn)為應(yīng)該拒賠。

韓女士覺(jué)得很委屈：那都是小時(shí)候得的病了啊，而且早就已經(jīng)治好了，以為不會(huì)有影響呢，所以投保時(shí)就沒(méi)就說(shuō)。

我們的理賠人員趕緊跟保險(xiǎn)公司聯(lián)系，想了解到更詳細(xì)的情況。

保險(xiǎn)公司表示，韓女士的病例既往病史中提到了“胸廓畸形”和“脊柱側(cè)彎”兩項(xiàng)，并且還做過(guò)手術(shù)。

而產(chǎn)品的健康告知第4條中，明確提到了“是否有五官、脊柱、胸廓、四肢、手足畸形、缺損或殘疾”，但韓女士在投保時(shí)都填了“否”，屬于不如實(shí)告知，拒賠合情合理。

這一說(shuō)法，外行人可能會(huì)被嚇著，但站在專業(yè)的角度來(lái)看，其實(shí)是有不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡胤降摹?/span>

于是接下來(lái)，我們開(kāi)始陪同韓女士，跟保險(xiǎn)公司展開(kāi)了”拉鋸大戰(zhàn)“。

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我們反駁的理由主要有3個(gè)：

1、保險(xiǎn)公司提到的那條健康告知本身就存在異議，現(xiàn)在有還是之前有？里面并沒(méi)說(shuō)清。

2、韓女士的胸廓畸形早就已經(jīng)矯正治愈，本身就不影響投保，所以現(xiàn)在更不應(yīng)該作為拒賠的理由。

3、脊柱側(cè)彎和腹主動(dòng)脈瘤沒(méi)啥關(guān)系，現(xiàn)在的出險(xiǎn)跟既往癥無(wú)關(guān)。

有了這番爭(zhēng)取后，事情好像有點(diǎn)轉(zhuǎn)機(jī)，保險(xiǎn)公司開(kāi)始了第二次的理賠審核，但要求韓女士提供脊柱側(cè)彎的病例。

這可又讓她犯了難：都是20多年前的病了，這會(huì)上哪去找病例呢？

我們的理賠人員趕緊又給她支招，既然出險(xiǎn)疾病跟既往癥無(wú)關(guān)，那完全有理解拒絕提供病例。

就這樣，韓女士開(kāi)始焦急等待保險(xiǎn)公司的回復(fù)。

還記得她說(shuō)，當(dāng)時(shí)每天都要查好幾次理賠狀態(tài)，就盼望著動(dòng)態(tài)能從“理賠正在進(jìn)行中”變成“理賠完成”。

說(shuō)實(shí)話，她焦慮，我們的心里也一樣著急，有時(shí)候希望大家買的保單永不出險(xiǎn)，但真遇到事了，我們也想幫每一個(gè)家庭，都順利拿到這筆“救命錢”。

終于在8月21號(hào)，我們收到了韓女士發(fā)來(lái)的消息，她說(shuō)保險(xiǎn)公司已經(jīng)同意不提供其他信息了，并且會(huì)盡快通知理賠款的到賬時(shí)間。

這可把我們高興壞了，那么久的努力總算沒(méi)白費(fèi)，有了這筆錢，韓女士接下來(lái)也能安心接受治療了。

后來(lái)的理賠款到賬也確實(shí)快，8月底，她就收到了光大永明人壽的理賠轉(zhuǎn)賬，共計(jì)67.5萬(wàn)元。

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這個(gè)理賠案件，過(guò)程算是有點(diǎn)曲折，但好在結(jié)果并不壞。

同樣作為買保險(xiǎn)的人，里面有3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，是很值得我們注意的。

4.1 重癥和輕癥，有時(shí)只是一字之差

在跟韓女士的溝通過(guò)程中，有個(gè)點(diǎn)讓我印象很深，當(dāng)時(shí)她被確證腹主動(dòng)脈瘤后，自己也回去翻看了保險(xiǎn)合同，想看看到底能賠多少。

所以她一上來(lái)就跟我說(shuō)，她這病情只能算輕癥，賠的并不多。

我說(shuō)不對(duì)呀，你這已經(jīng)進(jìn)行的開(kāi)腹手術(shù)了，絕對(duì)是算重癥。

而且【超級(jí)瑪麗旗艦版plus】有約定，前15年首次確證重疾，可以額外賠付35%保額，也就是說(shuō)韓女士買了50萬(wàn)，那她最后是可以拿到67.5萬(wàn)的。

這一塊，普通人看條款確實(shí)容易出岔子，因?yàn)槔锩娴拿枋鎏?xì)致了：

• 主動(dòng)脈手術(shù)輕癥狀態(tài)的疾病描述：

• 重癥狀態(tài)的相關(guān)描述：

你看，就相差了“開(kāi)腹”2個(gè)字，但對(duì)疾病的判斷結(jié)果，卻是大不一樣了。

4.2 既往癥，到底能不能賠？

保魚君常跟大家強(qiáng)調(diào)健康告知的重要性，因?yàn)樵谏眢w有異樣下投保而不如實(shí)告知的話，將來(lái)理賠是很容易扯皮的。

但通過(guò)今天的案例，你們有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一個(gè)很關(guān)鍵的點(diǎn)，那就是實(shí)際能不能賠，也要看出險(xiǎn)的疾病跟既往癥有沒(méi)有關(guān)系。

如果既往癥與保險(xiǎn)事故無(wú)關(guān)，那保險(xiǎn)公司是不能以此拒賠的。

4.3 保險(xiǎn)理賠并不難

很多朋友擔(dān)心保險(xiǎn)不能賠，都是被身邊的人嚇唬多了。

但保險(xiǎn)理賠說(shuō)到底，就是一種依照合同進(jìn)行的履約行為，只要符合條款中的賠付條件，那是一定可以拿到賠償款的，就像韓女士一樣。

整個(gè)過(guò)程中，她從報(bào)案到實(shí)際拿到理賠款，差不多1個(gè)月的時(shí)間，看起來(lái)是有點(diǎn)長(zhǎng)，但這里面經(jīng)歷了2次理賠審核，而且保險(xiǎn)公司一直在等待韓女士提供脊柱側(cè)彎的病例。

如果沒(méi)有這一茬，理賠時(shí)間應(yīng)該是可以快很多的。

還是那句話，沒(méi)有一家保險(xiǎn)公司是靠“拒賠”來(lái)掙錢的。

大部分的拒賠案例，都是保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者之間因信息不對(duì)稱、認(rèn)知不對(duì)等，所以很容易產(chǎn)生誤會(huì)。

既然是誤會(huì)，那就一定有辦法解決的。

如果理賠出現(xiàn)問(wèn)題了，也可以選擇協(xié)商、仲裁、訴訟和向保監(jiān)會(huì)投訴，更何況還有保魚君給大家支招呢！

理賠的道路可能會(huì)很曲折，但多保魚的專業(yè)服務(wù)始終伴你左右。