保險理賠糾紛案例：旅游突發(fā)疾病身故，保險公司為什么不賠

再有一個月就快十一，面對這樣一個七天長假，很多人都喜歡出去旅游，在出游前一定要考慮一下自己的意外保障，看似不起眼的幾塊錢到幾十塊錢，在用到的時候，才能發(fā)現(xiàn)旅游意外險強大的功能。今天講述的是一起旅游過程中，突發(fā)疾病導(dǎo)致身故，引起的保險理賠糾紛

01保險案例

韓先生抱團參加了赴美旅游，生前旅行社為韓先生投保一份旅游意外險。

2018年6月7日，韓先生在美國突發(fā)“急性缺血性腦卒中”，后經(jīng)當?shù)剡M行手術(shù)搶救，最后搶救無效，在美國時間6月19日身故，并于當?shù)鼗鸹?/p>

2018年8月，韓先生妻子王女士及兒子小韓向保險公司申請理賠。

結(jié)果等來的是保險公司拒賠的消息，理由是：韓先生從病發(fā)到身故超過7天，且身故時不在保險期內(nèi)，不在責任范圍，所以拒賠

法院：保單與保險條款中保險責任范圍存在差異，保險條款并未向投保人說明7天限制，所以仍需要承擔責任，應(yīng)理賠26.6萬元

02案例分析

（1）合同中對突發(fā)疾病導(dǎo)致身故的賠付約定為：

保險條款第七條保險責任明確寫明，保險責任的定義是突發(fā)急性病引起死亡，且死亡時間在保險期內(nèi)并距發(fā)病不得超過七天

也是因為這一條引發(fā)的理賠糾紛，所以在購買旅游意外險的時候，需要仔細閱讀，合同中保障期限的約定，應(yīng)當選擇保障內(nèi)容相對寬泛的保險產(chǎn)品

（2）依照保險法規(guī)定，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。案例中7天沒有向投保人解釋清楚，條款約定不夠清晰，所以理當賠付。作為我們在拿到保險合同的第一時間應(yīng)當解讀保險條款內(nèi)容，若不明白的可咨詢保險公司業(yè)務(wù)員，并留下聊天截圖或者錄音，以備糾紛的時候作為有利證據(jù)

（3）保險責任的承擔應(yīng)以保險事故發(fā)生時間為判斷，而不應(yīng)以身故時間為判斷。韓先生因病導(dǎo)致身故，雖然時間上超過保障期限，但根據(jù)意外險的近因原則，韓先生身故原因是直接由疾病導(dǎo)致的，保險公司也認可該疾病符合急性病定義，所以在理賠范圍應(yīng)當理賠